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Islas Vírgenes de los Estados Unidos
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Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Edad
Peso (Kg)
Altura (cm)
Fecha de muerte
Diagnostico de muerte
Resultados de la autopsia
Otra información de importancia
Alteraciones hepáticas
Alteraciones renales
Desnutrición
Obesidad
Deshidratación
Cirugía
Alergias
Antecedentes familiares
Quemaduras
Enfermedad Gastrointestinal
Embarazo
Edema
Tabaquismo
Alcoholismo
Otro
Describa o especifique su selección con fecha de diagnóstico u otra información.
¿Cuál fue el evento adverso?
Comienzo
Finalización
Duración del evento adverso
Seleccionar
Opción 1
Opción 2
¿Cuál fue el resultado del evento adverso?
Recuperado
Recuperando
No recuperado
Recuperando con secuelas
Fatal
Desconocido
¿Qué consecuencias produjo?
Causó/ prolongó hospitalización
Discapacidad
Malformación congenita
Amenaza de vida
Muerte
Otra condición médica importante
Ninguna de las anteriores
Describa lo sucedido.
Por favor suministre tanta información como sea posible, eventos ocurridos en el transcurso del tiempo, exámenes médicos, (Fecha de realización, resultados, rango normal), tratamiento aplicado para los eventos.
Nombre de marca
Concentración
Dosis
Fecha comienzo tratamiento
Fecha finalización de tratamiento
Vía administración
Motivo por el cual toma el medicamento
Seleccionar
¿Cuál es el papel de este medicamento?
Medicamento sospechoso de causar evento adverso
Medicamento concomitante o no sospechoso
Medicamento sospechoso de interactuar
Seleccionar
¿Qué acción tomó con el medicamento?
Medicamento retirado
Dosis reducida
Dosis no modificada
Desconocido
No aplicable
Seleccionar
¿Dónde se obtuvo el medicamento?
Farmacia (Con recipe)
Farmacia (Sin recipe)
Hospital/Otro instituto de asistencia médica
Internet
Otro establecimiento comercial
Otro
Laboratorio y lote
Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso. ¿El evento adverso disminuyó o desapareció?
Si
No
Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar. ¿Se presentó nuevamente el evento adverso?
Si
No
¿El medicamento ha producido un evento adverso con anterioridad?
Si
No
¿Cuál es el tipo de reporte?
Se trata de un caso inicial
Se trata del seguimiento de un caso notificado previamente
¿Usted ha notificado este evento a un laboratorio farmacéutico u otro centro de farmacovigilancia?
Si
No
Información Adicional
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